Focus malside uten h�yre kolonne

Fornavn

*

Etternavn

*

Adresse 1

*

Fyll inn gateadresse eller evt c/o adresse

Adresse 2

Har du c/o adresse fyller du inn gateadressen i dette feltet.

Postnummer

*

Poststed

F�dselsdato (dd.mm.��)

*

Fyll inn f�dselsdato p� formen dd.mm.��, �Eks f�dselsdato 1. april 1968 skrives 01.04.1968

Personr. (5 siffer)

Tilknyttet medlem

Som husstandsmedlem m� du ha samme adresse som enten et bruksmedlem eller et personlig medlem. Fyll ut navn og/eller medlemsnummer p� den som allerede er bruksmedlem/personlig medlem. Husstandsmedlemmer betaler redusert sats for personlig kontingent, men f�r ikke Bondebladet.

Mobil

E-post

*

Kj�nn

*

Lokallag

Vervet av

Fyll inn navn og/eller medlemsnummer p� den som har vervet deg.

Medlem i NBU og/eller 4H

Medlemmer under 26 �r som ogs� er medlem i Norges Bygdeungdomslag og/eller 4H Norge betaler redusert sats i medlemskontingent

Andre opplysninger

For � f� tilgang til og informasjon om mine medlemsfordeler gir jeg f�lgende samtykker:
�

Jeg samtykker til at Bondelaget deler n�dvendig informasjon med utvalgte samarbeidspartnere, slik at jeg automatisk kan motta medlemsrabatt og andre medlemsfordeler �Ja��Nei�� Gjelder Gjensidige Forsikring ASA, Landkreditt Bank AS, �Landkreditt Forsikring AS og Amedia AS (Bondebladet). Informasjonen som overf�res inkluderer medlemsnummer, innmeldingsdato, f�dselsnummer, fornavn, etternavn, postnummer/-sted. Hvis du samtykker til at Gjensidige kan kontakte deg elektronisk og/eller ringe deg overf�rer vi ogs� mobilnummer og e-postadresse til Gjensidige.

Gjelder Gjensidige Forsikring ASA, Landkreditt Bank AS, �Landkreditt Forsikring AS og Amedia AS (Bondebladet). Informasjonen som overf�res inkluderer medlemsnummer, innmeldingsdato, f�dselsnummer, fornavn, etternavn, postnummer/-sted. Hvis du samtykker til at Gjensidige kan kontakte deg elektronisk og/eller ringe deg overf�rer vi ogs� mobilnummer og e-postadresse til Gjensidige.

Gjensidige Forsikring ASA kan sende meg informasjon elektronisk om mine medlemsfordeler
p� forsikring og pensjon �Ja��Nei�� For eksempel p� e-post og SMS

Gjensidige Forsikring ASA kan kontakte meg p� telefon om mine medlemsfordeler p� forsikring og pensjon. Dette skjer etter avtale med Bondelaget, inntil to ganger per �r �Ja��Nei��

Landkreditt Forsikring AS og Landkreditt Bank AS kan sende meg informasjon elektronisk om mine medlemsfordeler p� Bondelagets Personforsikringer og banktjenester �Ja��Nei��

Landkreditt Forsikring AS og Landkreditt Bank AS kan kontakte meg p� telefon om mine medlemsfordeler p� Bondelagets Personforsikringer og banktjenester. Dette skjer etter avtale med Bondelaget, inntil to ganger per �r �Ja��Nei��

Jeg godtar med dette Bondelagets medlemsvilk�r
Jeg godtar med dette ogs� Bondelagets personvernerkl�ring, og aksepterer at Bondelaget behandler mine personopplysninger i henhold til erkl�ringens innhold.

N�r du har sendt inn innmeldingsskjema vil du motta en SMS fra oss med en link du m� klikke p� for � bekrefte at du �nsker � melde deg inn. Hvis du ikke har oppgitt mobilnummer i skjemaet over vil du f� linken tilsendt p� e-post. Kontakt oss p� tlf 22 05 45 02 hvis du trenger hjelp til � melde deg inn.

For � f� tilgang til og informasjon om mine medlemsfordeler gir jeg f�lgende samtykker:
�

V�re samarbeidspartnere

Norges Bondelag

For � f� tilgang til og informasjon om mine medlemsfordeler gir jeg f�lgende samtykker:�

For � f� tilgang til og informasjon om mine medlemsfordeler gir jeg f�lgende samtykker:
�